Pronostic maternel et fœtal de la césarienne chez les patientes hospitalisées en soins critiques

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

Les césariennes pratiquées en unité de soins critiques (USC) ou en dehors du bloc opératoire chez des femmes enceintes gravement malades constituent une situation clinique rare mais associée à un risque materno-fœtal élevé. Ces patientes sont admises en soins critiques en raison de pathologies maternelles sévères telles que les troubles hypertensifs de la grossesse, le choc hémorragique, l’insuffisance respiratoire aiguë, les infections graves ou les traumatismes majeurs. Ces situations sont bien décrites dans la littérature consacrée à la prise en charge des patientes obstétricales en réanimation, bien que les données spécifiques concernant la réalisation d’une césarienne dans ce contexte restent limitées (Crozier, 2017 ; Zieleskiewicz et al., 2016 ; Padilla & Shamshirsaz, 2022 ; Masterson et al., 2024). Dans certains cas extrêmes, un accouchement par césarienne en urgence est nécessaire afin de préserver la vie maternelle et/ou fœtale, et peut être réalisé directement en service de réanimation ou en dehors du bloc opératoire, y compris dans le lit de soins intensifs. Cette situation a été décrite notamment dans le cadre des collapsus maternels graves et des césariennes périmortem, en particulier chez des patientes victimes de traumatismes sévères ou de défaillances aiguës mettant en jeu le pronostic vital (Drukker et al., 2014 ; Larson et al., 2024 ; Pawar et al., 2023). Les femmes nécessitant une césarienne en dehors du bloc opératoire présentent fréquemment des comorbidités sévères et une défaillance multiviscérale imposant le recours à des thérapeutiques de suppléance d’organe, telles que la ventilation mécanique prolongée, le soutien vasopresseur, l’épuration extrarénale ou

l’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO). Ces situations sont décrites tant dans les cohortes de patientes obstétricales admises en réanimation que dans les séries spécifiques de patientes gravement traumatisées ou atteintes d’infections sévères, notamment dans le contexte de la pandémie de COVID-19 (Guntupalli et al., 2015 ; Padilla & Shamshirsaz, 2022 ; Iacovazzo et al., 2024 ; Baykara et al., 2024). Cette gravité maternelle est associée à un risque accru de complications, incluant les infections nosocomiales, les complications hémorragiques et une mortalité maternelle plus élevée que lors des accouchements réalisés dans un environnement obstétrical conventionnel, comme l’ont montré plusieurs études et revues consacrées aux admissions en soins critiques pendant la grossesse (Shapiro, 2006 ; Senanayake et al., 2013 ; Masterson et al., 2024). Par ailleurs, l’environnement hors bloc opératoire n’est pas spécifiquement conçu pour la réalisation d’actes chirurgicaux obstétricaux, ce qui peut complexifier la prise en charge périopératoire, notamment en termes d’asepsie, de coordination multidisciplinaire, de gestion hémodynamique et de prévention des complications thromboemboliques, comme illustré dans des rapports de cas et séries cliniques de césariennes réalisées en contexte de réanimation (Chang et al., 2022 ; Granovskiy et al., 2021). Les conséquences néonatales sont également préoccupantes. La prématurité iatrogène est fréquente dans ce contexte, en raison de la nécessité d’une extraction fœtale en urgence, et elle est associée à une augmentation des complications néonatales, telles que le syndrome de détresse respiratoire, l’asphyxie périnatale et les infections néonatales. De nombreux nouveau-nés nécessitent une réanimation immédiate et une admission en unité de soins intensifs néonatals (USIN), avec un pronostic dépendant principalement du terme gestationnel et de la stabilité hémodynamique maternelle au moment de

l’accouchement (Zieleskiewicz et al., 2016 ; Mengistu et al., 2020 ; Boettcher & Metz, 2023). Dans ce contexte, notre étude vise à identifier les facteurs de risque et les issues materno-fœtales associées aux césariennes réalisées en dehors du bloc opératoire chez les patients de soinscritiques. Alors que les données disponibles reposent essentiellement sur des séries monocentriques, des études observationnelles ou des cohortes spécifiques à certaines étiologies (traumatismes, infections sévères, COVID-19), une meilleure compréhension de ces déterminants pourrait permettre d’améliorer la prise en charge des patientes obstétricales graves, la prise de décision concernant le moment et les conditions de l’accouchement, ainsi que l’organisation des soins périnataux en situation critique (Masterson et al., 2024 ; Mengistu et al., 2020 ; Khoury et al., 2020). Cette amélioration des connaissances sur une situation clinique rare pourrait contribuer à l’élaboration de protocoles organisationnels, au développement de programmes de simulation, à la mise à disposition d’aides cognitives par les sociétés savantes, et, à terme, à l’élaboration de recommandations spécifiques. Il convient toutefois de souligner les limites inhérentes à ce type de registre, caractérisé par des événements rares, une longue période d’inclusion et une évolution importante des pratiques cliniques au cours du temps.