Intérêt du cumul embryonnaire avant la réalisation d’un diagnostic pré implantatoire (DPI) chez les patientes avec une réserve ovarienne limitée. (EmbryoPoolingPGT)

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

Introduction

Le Diagnostic Pré-Implantatoire (DPI) fait partie des techniques d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP). Encadré par la loi de bioéthique, il est autorisé en France depuis 1999. Il permet aux couples ayant une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique grave, reconnue comme incurable au moment du diagnostic, d’accéder à un diagnostic génétique sur l’embryon (1). Cela permet ensuite le transfert d’un embryon indemne. Un avis préalable du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) rattaché au centre agréé par l’Agence de la biomédecine (ABM) est nécessaire (1,2).

Le recours à la Fécondation In Vitro (FIV) est nécessaire pour la mise en œuvre du DPI et la conception des embryons.

En France, seulement 5 centres hospitalo-universitaires (CHU) sont habilités par l’ABM à pratiquer le DPI : Paris, Strasbourg, Grenoble, Nantes et Montpellier (2). Ce nombre limité montre la complexité technique et organisationnelle de la procédure. Elle demande à la fois une expertise multidisciplinaire et un plateau technique spécialisé.

Pour réaliser un DPI, il faut d’abord que la patiente puisse répondre aux traitements de stimulation ovarienne imposés par la FIV. L’âge de la femme est un facteur essentiel de succès. Il impacte sur la quantité et qualité des ovocytes (3). La réserve ovarienne est aussi un facteur majeur. Elle est évaluée principalement par le compte des follicules antraux (CFA) et le dosage de l’hormone anti-mullérienne (AMH). Elle permet d’estimer la réponse aux gonadotrophines et ainsi le nombre d’embryons potentiellement disponibles (4, 5).

Par ailleurs, les indications génétiques (cytogénétique et/ou génétique moléculaire) qui amènent à solliciter un DPI peuvent, quant à elles, imposer l’obtention d’un nombre élevé d’embryons. L’objectif est d’en obtenir au moins un indemne et transférable.
En effet, selon les données du consortium européen de l’ESHRE en 2018, la proportion d’embryons transférables après DPI est d’environ 50 % pour les indications de génétique moléculaire monogénique (PGT-M) et 27 % pour les indications cytogénétiques (PGT-SR) (6).

Se pose alors la question des femmes avec une réserve ovarienne diminuée, souhaitant réaliser un DPI. Leur prise en charge représente un défi thérapeutique. Il faut obtenir une réponse ovarienne satisfaisante, pour avoir un nombre suffisant d’embryons à biopsier, permettant d’en obtenir au moins un indemne.

Plusieurs études suggèrent que le cumul d’embryons vitrifiés, obtenus après plusieurs cycles de stimulation ovarienne, pourrait être une option intéressante. Cette stratégie peut être proposée aux femmes ayant une réserve ovarienne diminuée (7,8,9).
Cette approche consiste à réaliser plusieurs cycles de stimulation et ponctions ovocytaires, avec vitrification systématique des embryons obtenus (stratégie « freeze-all »), jusqu’à atteindre un nombre suffisant pour réaliser le DPI.
Cela permettrait d’obtenir un taux cumulé de naissance vivante comparable aux couples réalisant un DPI directement (7).

Cette stratégie est pratiquée au CHU de Montpellier. La littérature ne permet pas de retrouver des critères homogènes et clairement définis pour choisir les patientes à qui proposer le cumul embryonnaire. Il est proposé dans notre centre pour les patientes souhaitant réaliser un DPI, entre 18 et 43 ans, avec une AMH < 2 ng/ml.
Les embryons obtenus sont vitrifiés au stade clivé à J3. Lorsqu’un nombre minimal de 8 embryons est atteint, la mise au point génétique est effectuée. Les embryons sont biopsiés dans un second temps et le transfert d’un ou deux embryons indemnes est réalisé.

Cette étude rétrospective monocentrique a pour objectif principal de déterminer le pourcentage de couple atteignant l’objectif fixé de cumul de 8 embryons.
Les objectifs secondaires sont de comparer les résultats des patientes ayant réussi le cumul avec les résultats du centre en DPI sans cumul, en termes de taux de grossesse et de naissance vivante cumulé et comparer la qualité embryonnaire.

Objectif principal
Notre objectif principal est d’évaluer si le cumul embryonnaire permet chez les patientes avec une AMH < 2ng/ml d'atteindre un seuil suffisant d’embryons à J3 (≥ 8 embryons) pour permettre la réalisation d’un DPI.

Objectif(s) secondaire(s)
Evaluer :

- le taux de naissance vivante par transfert, définie par la survenue d'une naissance vivante par transfert réalisé et taux de naissance vivante cumulé définie par la survenue d'une naissance vivante par femme après utilisation de tous les embryons utiles après DPI

- le taux de grossesse clinique par transfert, définie par la mise en évidence en échographie d’un embryon avec activité cardiaque à 6SA ou plus par transfert réalisée et taux de grossesse clinique cumulé définie par la mise en évidence en échographie d’un embryon avec activité cardiaque à 6SA ou plus par femme après utilisation de tous les embryons utiles après DPI

- la qualité des embryons transférés, définie par le stade morphocinétique des embryons

- la proportion d'embryons sains et atteints

Comparer les résultats obtenus chez les patientes ayant bénéficié d’un cumul par rapport aux résultats du centre en DPI classique sans cumul embryonnaire (pas de groupe contrôle mais suivis régulier des indicateurs clinico-biologique du centre d’AMP permettant d’évaluer ces données)