Evaluation de la faisabilité d'un protocole d'adaptation des diurétiques, se basant sur le ionogramme urinaire, chez les patients en insuffisance cardiaque aigüe, issue des recommandation ESC de 2021 sur l'insuffisance cardiaque (ADIRI2)

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

Introduction

L'insuffisance cardiaque aigue est un véritable problème de santé publique avec plus de 180 000 adultes hospitalisés par an en France et un taux de mortalité autour de 34% par an selon les derniers registres de santé publique France.
La prise en charge d’une insuffisance cardiaque aigüe repose principalement sur les diurétiques, et plus particulièrement les diurétiques de l’anse. Néanmoins, il existe peu de recommandation sur le profil d’utilisation, les doses ou l’association de co-diurétiques. Cela peut engendrer une décongestion insuffisante : 11-18% des patients présentent des signes congestifs à 72 heures dans l’essai DOSE(1) et, dans le registre ADHERE(2), 30% des patients sont sortis de l'hôpital avec une persistance de signe congestif. A l'inverse une décongestion trop importante peut conduire à une insuffisance rénale aigue fonctionnelle ou des troubles hydroélectriques sévères. Dans les deux situations, cela entraîne une augmentation de la mortalité et des hospitalisations.
Plusieurs études se sont penchées sur des stratégies pour définir la dose et la voie d’administration des diurétiques de l’anse.
Une étude prospective (3) a montré que la natriurèse dosée 6h après l'injection d'un diurétique de l'anse en IV, permettait un reflet précoce de la diurèse à 24h, et mis en évidence une mortalité à 6 mois significativement supérieur chez les patients avec une natriurèse abaissée < 89 mmol/L par rapport aux patients avec une natriurèse > 89 mmol/L.
De plus, les patients traités par diurétique de l'anse au long cours présentent des phénomènes de résistance aux diurétiques lié à la réabsorption de sodium dans le tubule contourné distal. L’utilisation de diurétiques avec un mécanisme d’action différent que les diurétiques de l’anse, permet en agissant sur d’autres récepteurs des tubules contournés rénaux, de diminuer la réabsorption de sodium à ces niveaux.
Dans ADVOR(4) et CLOROTIC(5), l’utilisation de co-diurétiques (diurétiques à mécanisme d’action différent que les diurétiques de l’anse), respectivement l’acétazolamide et l’hydrochlorothiazide, montrait une diurèse significativement plus importante chez les patients traités par l’association de diurétiques que chez ceux traités par furosemide seul.
Selon les recommandations de l’ESC de 2021(6) illustrées dans la figure 13[ p 3654] en se basant sur la natriurèse et la diurèse horaire à 2 heures de l’injection du diurétique, il est possible d’adapter les doses de diurétiques de manière précoce et plus précise, en vue d’obtenir une diurèse sur 24 heures adaptée. L’objectif est de diminuer la survenue d'effets indésirables, rénaux et ioniques notamment. Il en découle une diminution de la mortalité, de la durée de séjour hospitalier et des ré-hospitalisations.
Plusieurs études randomisées telles que PUSH-HF(7), ENACT-HF(8) et EASY-HF(9) ont évalué le protocole des recommandations ESC 2021. Elles ont toutes montré une diurèse sur 24h et une natriurèse significativement plus importante, en utilisant le protocole par rapport à une titration standard, sans différence significative concernant la survenue d'évènements indésirables.
Au début de l’année 2025 un consensus d’expert de l’ESC(10) a apporté des précisions concernant le protocole issu des recommandation ESC de 2021, notamment sur le seuil de natriurèse et sur l’utilisation de codiurétiques de manière précoce.
Pour rappel la société française de cardiologie « soutient et endosse pleinement les recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) », les recommandations de la société européenne de cardiologie sont applicables en France.
Ce protocole(6) illustré dans la figure 13[ p 3654] a été appliqué depuis quelques mois aux soins intensifs de cardiologie du CHU de Montpellier.
L’objectif de cette thèse serait de voir si pour les patients hospitalisés aux soins intensifs de cardiologie ,présentant une insuffisance cardiaque aigue, le protocole a été appliqué et respecté.

Objectif principal
Evaluer la faisabilité d’un protocole visant à adapter le traitement diurétique des personnes avec insuffisance cardiaque aigüe en se basant sur la natriurèse à 2h du début du traitement IV.
La faisabilité serait évaluée par le respect du protocole, c’est à dire :
Ionogramme sanguin réalisé dans les 2H (+/-1h) du début du traitement diurétique IV et diurèse horaire ET adaptation du traitement diurétique si besoin

Objectif(s) secondaire(s)
Evaluer si l’application de ce protocole, via une comparaison avant-après, a un effet sur :
-La mortalité hospitalière
-La durée d’hospitalisation
-Les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque (1 mois et 6 mois)
-Les effets indésirables liés au diurétiques (troubles hydroélectriques)
-La durée avant le relai per os
-La durée de décongestion
-L’évolution de la créatininémie à la fin de l’hospitalisation