"Comparaison des prétraitements par pilule œstroprogestative versus estradiol naturel dans les protocoles antagonistes en assistance médicale à la procréation sur le taux de naissance vivante." (PROPIL)

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

Introduction

L’assistance médicale à la procréation (AMP) représente un enjeu majeur de santé publique, car elle concerne un nombre croissant de couples confrontés à des difficultés de conception. Parmi les différentes techniques disponibles, la fécondation in vitro (FIV) occupe une place centrale. L’optimisation des protocoles de stimulation ovarienne constitue un levier essentiel pour améliorer les chances de succès de ces techniques.
Les protocoles antagonistes de la GnRH sont devenus la stratégie de référence dans de nombreux centres, en raison de leur efficacité, de leur sécurité — notamment vis-à-vis du risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) — et de leur relative simplicité. Toutefois, leur principal inconvénient réside dans une flexibilité réduite quant à la programmation du début de la stimulation (qui dépend du début des règles de la patiente). Cette rigidité complique l’organisation des équipes médicales et impose des contraintes logistiques aux patientes. On peut proposer un prétraitement par pilule oestroprogestative ou par estradiol naturel pour augmenter la flexibilité du planning de la stimulation ovarienne.
Un des facteurs déterminants de la réussite en AMP est le nombre d’ovocytes matures obtenus après stimulation, car un plus grand nombre d’ovocytes augmente les chances d’obtenir des embryons de bonne qualité. Pour maximiser ce rendement, il est crucial d’initier la stimulation à partir d’une cohorte folliculaire aussi homogène que possible, c’est-à-dire constituée de follicules de taille similaire. Cette synchronisation folliculaire peut être obtenue par une suppression de la FSH endogène en phase lutéale tardive, via l’administration de traitements hormonaux préalables, tels qu’une contraception œstroprogestative (COP) ou un traitement par œstradiol (E2).
La pilule œstroprogestative est fréquemment utilisée en pratique clinique pour cette indication. Elle présente plusieurs avantages : faible coût, large disponibilité, efficacité démontrée pour homogénéiser la cohorte folliculaire, et possibilité de programmer le début du protocole indépendamment du cycle spontané. Néanmoins, les recommandations ESHRE de 2019 ne recommandent pas son utilisation car plusieurs études, notamment des méta analyses (Farquhar et al 2017, Yao Lu 2020, Taliah A. Khoja 2024), ont suggéré une possible diminution du taux de naissances vivantes avec ce type de prétraitement. Cette baisse pourrait être attribuée à un effet suppressif prolongé sur l’axe hypothalamo-hypophysaire ou à une désynchronisation entre le développement embryonnaire et la réceptivité endométriale. Toutefois, la plupart de ces études ne mentionnent pas la mise en place d’une période de « washout » (intervalle sans traitement) entre l’arrêt de la COP et le début de la stimulation. Or, les études ayant inclus une telle période (Fernández-Prada S et al 2022, Montoya-Botero P et al 2020) n’observent pas de diminution significative du taux de naissances vivantes par rapport aux patientes sans prétraitement par COP.
À l’inverse, le prétraitement par estradiol (E2) semble dépourvu d’effet délétère sur les taux de grossesse, tout en permettant une certaine homogénéisation de la cohorte folliculaire. Cependant, son utilisation reste tributaire du cycle naturel de la patiente, ce qui limite la souplesse organisationnelle de cette approche.
À ce jour, peu d’études ont comparé directement ces deux stratégies de prétraitement — COP avec période de washout versus œstradiol — dans le cadre des protocoles antagonistes. Dans ce contexte, il apparaît pertinent d’évaluer leur impact respectif sur le taux de naissance vivante, afin d’éclairer les choix thérapeutiques en pratique courante.

Objectif principal
Comparer le taux de naissance vivante après le 1er transfert en protocole antagoniste lors d’une FIV selon le type de prétraitement par COP ou E2

Objectif(s) secondaire(s)
Comparer :
Le taux de grossesse clinique
Le taux de grossesse évolutive
Le taux cumulé de naissance vivante
Le taux de fausse couche
Le risque d’HSO
La quantité de gonadotrophine utilisée
La durée de stimulation en jours
Le nombre d'ovocytes récupérés
Le nombre d'embryons congelés
Le nombre d'embryons utiles (transféré et congelé)
Le taux d'annulation