SLOW-DFSP - Intérêt de la chirurgie de Slow-Mohs dans le contrôle de la récidive locale du dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

Contexte médical
Le dermatofibrosarcome protuberans (DFSP) est une tumeur fibroblastique cutanée rare, de malignité locale quasi exclusive, caractérisée par une extension infra-clinique en « pseudopodes » le long des septa conjonctifs du derme et de l'hypoderme. Cette architecture infiltrante explique le risque élevé de récidive locale en cas d'exérèse incomplète, alors que le potentiel métastatique reste exceptionnel.
Historiquement traité par exérèse large avec des marges cliniques de 5 cm, puis de 3 cm, le DFSP est aujourd'hui pris en charge selon des marges plus limitées. Les recommandations européennes actualisées en 2024 (Saiag et al., European Journal of Cancer) désignent la chirurgie micrographiquement contrôlée (Mohs classique en coupes congelées extemporanées, ou « slow-Mohs » en coupes différées après inclusion en paraffine) comme le traitement de référence de première intention, permettant une analyse exhaustive de la totalité des berges de résection avec des marges latérales pouvant être réduites à 1-1,3 cm. L'exérèse large avec des marges de 2 à 3 cm n'est proposée qu'en deuxième intention, lorsque la chirurgie micrographique n'est pas disponible.
La technique de slow-Mohs est utilisée depuis de nombreuses années au sein de l'unité de chirurgie oncoplastique de l’IUCT. Elle consiste à adresser au laboratoire d'anatomopathologie une pièce d'exérèse tridimensionnelle (« cupule ») dont la totalité des berges périphériques et profondes est analysée après inclusion en paraffine, contrairement à l'analyse standard en coupes transversales qui n'examine qu'un échantillonnage des berges et expose à un risque de faux négatif par erreur d'échantillonnage.
Une première série rétrospective monocentrique (Chaput et al., Annales de Chirurgie Plastique Esthétique, 2014) portant sur 35 patients traités entre 2004 et 2013 par cette technique avait rapporté une marge d'exérèse clinique médiane de 17 mm et une absence de récidive locale ou à distance après un suivi médian de 46 mois, avec une fermeture directe possible dans 83 % des cas. Ces résultats préliminaires, bien que favorables, reposaient sur un effectif limité et une durée de suivi encore modérée, ce qui appelle à une consolidation des données.

Justification et objectifs de l’étude
Les recommandations européennes 2024 soulignent elles-mêmes que les données appuyant la chirurgie micrographique dans le DFSP reposent essentiellement sur des séries rétrospectives ou non comparatives, ce qui limite le niveau de preuve (recommandations de grade B, niveau de preuve 3). Une méta-analyse récente citée dans ces recommandations retrouve un taux de récidive locale numériquement inférieur après chirurgie micrographique (1,7 %) qu'après exérèse large (3,7 %), sans différence statistiquement significative, ce qui renforce l'intérêt de séries de grande taille et de suivi prolongé pour consolider ce constat.
Le présent projet vise donc à reprendre l'intégralité des dossiers de patients pris en charge pour un DFSP par technique de slow-Mohs au sein de l'unité depuis la première inclusion de la série historique, soit à partir de 2004, jusqu'à ce jour, afin d'actualiser et d'élargir la cohorte initialement publiée en 2014. L'objectif est de démontrer, sur un effectif plus important et avec un recul plus long, que la chirurgie de slow-Mohs est une technique oncologiquement sûre, non inférieure — voire supérieure — à l'exérèse large de référence en termes de contrôle local de la maladie, tout en confirmant son bénéfice d'épargne tissulaire. Les conclusions de l’étude pourraient également amener à proposer un rythme de surveillance post-opératoire plus adapté.

Objectif principal
Évaluer le taux de récidive locale des patients pris en charge pour un DFSP par chirurgie de slow-Mohs au sein de l'unité, depuis 2004 jusqu'à ce jour.
Critère de jugement principal : taux de récidive locale du DFSP après chirurgie de slow-Mohs (délai entre la date de l'exérèse complète — marges histologiquement saines — et la date de la première récidive locale documentée)

Objectifs secondaires
• Décrire les modalités de prise en charge chirurgicale (nombre de procédures nécessaires pour obtenir une exérèse complète, marges cliniques d'exérèse, type d'anesthésie, modalités de fermeture).
• Décrire la survie globale, la survie sans récidive locale, la survie spécifique et le taux de métastases à distance.
• Évaluer le taux et la nature des complications post-opératoires.
• Comparer sur la base des données de la littérature (méta-analyses et recommandations européennes 2024), le taux de récidive locale observé dans la cohorte à celui rapporté après exérèse large (sécurité carcinologique).
• Évaluer le bénéfice d'épargne tissulaire et la simplicité des reconstructions (83 % de fermetures directes dans la série initiale).

Type de tumeur : Tumeur de la peau

Critères d’inclusion :
- Patient ≥ 18 ans
- Patient pris en charge à l’IUCT pour un DFSP avec analyse anatomopathologique selon la technique slow-Mohs

Critères d’exclusion :
- Patients < 18 ans
- Analyse anatomopathologique n’utilisant pas la technique de slow-Mohs

De 2004 à 2026

Taille de la population : 150 patients

Après identification des cas grâce au Réseau de Référence en Pathologie des Sarcomes (RRePS) et aux données du laboratoire d’anatomopathologie, les données des patients concernés seront recueillies à partir des dossiers médicaux.

Les données ainsi collectées seront intégrées dans une base de données RedCAP sécurisée. Un numéro de pseudonymisation sera attribué à chaque patient. Une table de correspondance entre le numéro de pseudonymisation et le numéro de dossier patient sera réalisée dans un autre fichier sécurisé séparé de la base de données (dossier et serveur séparés).
Les bases de données et le tableau de correspondance contenant les numéros de dossiers seront conservés de façon sécurisée sur le système d’information jusqu’à 2 ans après la publication des premiers résultats puis archivées de façon intermédiaire pendant 5 ans avant d’être totalement anonymisées ou détruites.

Partie biostatistique :
• Critère d’évaluation
Le Control Local (LC) se définit par le délai entre la date de chirurgie initiale et la date de récidive locale. Les patients sans récidive locale sont censurés à leur date de dernières nouvelles
La Survie sans Maladie (DFS) se définit par le délai entre la date de chirurgie initiale et la date de récidive ou de décès toutes causes confondues. Les patients en vie et sans récidive sont censurés à leur date de dernières nouvelles.
La Survie Globale (OS) se définit par le délai entre la date de chirurgie initiale et la date de décès toutes causes confondues. Les patients en vie sont censurés à leur date de dernières nouvelles.
• Plan d’analyse
Les caractéristiques de la population seront décrites par les statistiques usuelles. Les variables quantitatives seront décrites par la médiane, le minimum, le maximum et le nombre de données manquantes et les variables qualitatives par les nombres et pourcentages de chaque modalité et le nombre de données manquantes.
Les analyses de survie seront descriptives en raison du faible nombre d’évènements attendus. Les taux de survie seront estimés à l’aide de la méthode de Kaplan-Meier avec leurs intervalles de confiance à 95%.