« Validation externe et multicentrique du nomogramme de prédiction du risque de récidive de cancer du rectum après traitement par radiochimiothérapie puis chirurgie. »

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

Avec plus de 1,8 millions de nouveaux cas et 881 000 décès par an, le cancer colorectal représente le 3e cancer le plus fréquent et la 2e cause de mortalité par cancer dans le monde (1). Grâce à la généralisation de l’exérèse totale du mésorectum et de la radio-chimiothérapie, le taux de récidive locale à 5 ans a diminué de 25 % à 5-10 % (2-7). Cependant, le risque de récidive locale est difficile à prédire et son pronostic reste sombre avec une survie globale à 5 ans aux alentours de 15 %. En effet, le diagnostic de récidive locale est souvent tardif, suite à l’apparition de symptômes (douleurs, occlusions…) en rapport avec une maladie déjà avancée. L’envahissement fréquent des structures de voisinage rend la chirurgie difficile et morbide, voire non réalisable en marges saines, principal facteur pronostique (8, 9). Surveiller et identifier de façon plus rapprochée les patients à haut risque de récidive locale permettrait de la diagnostiquer plus précocement avant l’apparition des symptômes, d’augmenter le taux de chirurgie R0 et donc d’améliorer le pronostic.

Depuis les progrès réalisés dans le contrôle local de la maladie, la récidive métastatique est devenue la principale cause de décès chez les patients pris en charge pour un cancer du rectum localement avancé. Le rôle de la chimiothérapie systémique post opératoire reste néanmoins débattu, bien qu’elle soit recommandée pour les patients présentant un envahissement ganglionnaire sur l’analyse histologique définitive après radio chimiothérapie et exérèse totale du mésorectum. A ce titre, plusieurs essais randomisés contrôlés étudiant l’intérêt d’un « traitement néo-adjuvant total » associant une chimiothérapie systémique pré opératoire à la radiothérapie ont rapporté un allongement significatif de la survie sans métastases (10, 11). Cette stratégie est maintenant devenue le standard pour la prise en charge des patients présentant un cancer du rectum localement avancé. Néanmoins, l’effet d’une chimiothérapie adjuvante reste indéterminé puisque aucune étude n’a montré son efficacité dans l’amélioration de la survie globale et de la survie sans récidive.

A l’heure où les recommandations concernant la surveillance oncologique s’orientent vers un allègement des pratiques, un modèle clinique de prédiction du risque de récidive permettrait une personnalisation de la surveillance.

En ce sens, nous avons développé, l’année dernière, un nomogramme prédictif de ce risque de récidive (12). L’étude a été menée sur la cohorte monocentrique de l’institut Paoli Calmettes, 634 patients ont été inclus. La cohorte a été randomisée en une cohorte d’apprentissage, ayant permis d’établir le score, et une cohorte de validation, ayant permis de le valider de façon interne. Huit variables, significativement associées au risque de récidive (locale et métastatique), ont été inclus au nomogramme. Le sepsis pelvien post opératoire était le paramètre le plus fortement associé au risque de récidive. Notre modèle est fiable et présente des performances satisfaisantes avec une AUC de 0,74 (95% IC [0,69-0,8]) dans la cohorte d’apprentissage et de 0,75 (95% IC [0,67- 0,83]) dans la cohorte de validation.

Sur les 634 patients de la cohorte utilisée pour construire et valider le nomogramme, seulement 72 patients avaient reçu un traitement « intensifié » par FOLFIRINOX. Or, ce 6 traitement « intensifié », appelé également « traitement néo adjuvant total (TNT) », est devenu le standard pour le traitement des patients présentant un cancer du rectum localement avancé (10, 11). Une validation de ce nomogramme sur une cohorte uniforme de patient ayant tous reçu un traitement intensifié est intéressant. De plus, il apparaît logique de tester notre modèle sur une cohorte prospective multicentrique.

L’étude GRECCAR 4 (13) est un essai randomisé multicentrique de phase II, ayant inclus 206 patients (entre mai 2011 et octobre 2014) présentant un cancer du rectum localement avancé qui avaient tous reçu un traitement intensifié par 4 cures de FOLFIRINOX. Selon la réponse thérapeutique au FOLFIRINOX, ils recevaient ou pas un traitement par radiochimiothérapie plus ou moins intensifié (45 à 60 Gy) puis une chirurgie d’exérèse rectale. 180 patients ont reçu une chimiothérapie d’induction et une radio chimiothérapie. Il s’agit donc d‘une cohorte représentative de la stratégie moderne de prise en charge des ADK T3/4 du rectum sur laquelle nous voulons valider le nomogramme et en confirmer les performances.

L'objectif principal est de valider les performances du nomogramme de l’étude « REC-CURRENCE-IPC 2021-084 » sur une cohorte externe à l’IPC et sur des patients ayant reçu un traitement intensifié par FOLFIRINOX.

L'objectif secondaire est d'identifier les patients présentant un risque majoré de récidive (locale et métastatique) et ainsi leur proposer un suivi personnalisé afin de détecter cette récidive précocement.

Les éléments de méthode et la population d’étude :
Dans le cadre de cette étude rétrospective, il n’y a pas de suivi des patients. Toutes les données nécessaires à l’étude se trouve dans la base de données de l’étude GRECCAR 4.

POPULATION ÉTUDIÉE :
Patients inclus dans la cohorte de l’étude « GRECCAR 4 » ayant reçu un traitement intensifié par FOLFIRINOX +/- radiochimiothérapie.