MICROSTRESS : Évaluation du stress du chirurgien dans le cadre des procédures microchirurgicales

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

Le stress et l'adaptation des cliniciens influencent les performances chirurgicales au cours de l’intervention. Il s'agit donc d’un facteur critique pour la qualité des soins de santé, dont l’évaluation paraît nécessaire. La connaissance et l’optimisation des conditions opératoires nous apparaît un axe majeur de travail. Cette étude ne présente pas un axe d’amélioration direct pour le patient, mais en cherchant les standards de mesure du stress du chirurgien, nous proposons de créer un outil réutilisable lorsque seront à l’essai de nouvelles procédures ou encore du matériel a visée d’amélioration de la procédure microchirugicale, pour améliorer la prise en charge des patients.
Prendre connaissance de la variabilité du stress généré durant le temps microchirurgical des interventions carcinologiques permettra également de pouvoir développer des axes d’amélioration pour la réduction de celui-ci. Pour exemple, le domaine de l’ergonomie de l’installation et de l’outillage chirurgical sera un axe futur de recherche d’optimisation de l’équipement. Tout nouvel outil utilisé dans le but d’une amélioration de la performance microchirurgicale devra être comparé à un standard existant représenté par les résultats de notre étude. Le but de chaque nouvel outil chirurgical étant d’améliorer l’efficience des interventions reconstructrices a visée oncologique, ceci impact au long termes la prise en charge des patients. La mesure objective et reproductible du stress du chirurgien est un outil intéressant pour remplacer la sensation subjective de chaque chirurgien lorsqu‘il testera tel ou tel outil innovant visant à améliorer la facilité de son acte.
L’outil de mesure objective du stress du microchirurgien visant à être défini par notre étude pourra également se voir utiliser dans la formation des jeunes chirurgiens ou d’autres spécialités paramédicales, en développant des stratégies et coaching de gestion de celui-ci. Ayant défini par cette étude des outils reproductibles de mesure du stress, nous pourrons évaluer l’efficacité des stratégies de réduction du stress testées.
Il sera de plus intéressant de comparer la corrélation entre les résultats du stress biologique mesuré pour le microchirurgien durant chaque procédure microchirurgicale aux résultats des questionnaires d’auto-évaluation du stress vécu et du questionnaire de satisfaction sur la procédure, ainsi qu’aux succès ou échec de ces procédures de reconstruction carcinologiques par lambeaux libres.
Enfin il sera intéressant de connaître la variabilité interindividuelle du stress biologique et du stress vécu dans la population des microchirurgiens de l’IUCT-Oncopole, chirurgiens non novices et déjà habituellement soumis à ces procédures de manière hebdomadaire, afin d’indiquer si l’âge ou du niveau d’expérience microchirurgicale impacte réellement ce stress ou si celui-ci est un facteur purement interindividuel comme le laisserait supposer certaines études comparant d’autres populations chirurgicales que les microchirurgiens.
Les résultats de cette étude seront publiés dans des journaux de haut rang spécialisés en chirurgie et/ou oncologie.

1. Reconstruction par Lambeau
En cancérologie, le traitement chirurgical avec ambition curative consiste à retirer la tumeur, un organe ou une partie d'un organe afin d'obtenir la guérison du malade. Selon l’étendue de la maladie, le chirurgien retirera la tumeur mais peut également retirer l’organe atteint s’il est envahi de cellules cancéreuses. Cette exérèse chirurgicale va conduire à une perte de substance qui peut avoir un impact non négligeable sur le patient en terme de qualité de vie. Dans certaines situations, la chirurgie reconstructrice peut être proposée afin de restaurer la morphologie du corps si elle a été atteinte. Une des approches de reconstruction est la technique dite par lambeaux libres.
La reconstruction par lambeau poursuit plusieurs intérêts : combler et apporter un tissu sain et trophique en place et lieu de la perte de substance, et éviter la tension cicatricielle par apport tissulaire, parfois restaurer une fonction. Un lambeau est une structure tissulaire à vascularisation autonome, assurée par un pédicule qui lui est propre. Grâce à son pédicule, un lambeau peut être prélevé́ de son site donneur et repositionné sur la perte de substance à combler. Le pédicule du lambeau peut être sectionné puis anastomosé à des vaisseaux proches du site receveur, ce qui définit le lambeau libre. Une fois transposé sur le site d’exérèse, le lambeau libre devra alors être anastomosé par microchirurgie puis modelé selon les exigences de reconstruction. Les reconstructions par lambeaux libres sont notamment utilisées dans la reconstruction immédiate lors des chirurgies carcinologiques ORL, mammaires, des tumeurs cutanées et des sarcomes ; ainsi que dans la reconstruction secondaire post carcinologique en cas de résultats morphologiques et/ou fonctionnels insuffisants. Il est désormais communément admis que dans les domaines de la reconstruction cervico faciale, du membre ou du sein, l’objectif chirurgical ne peut être réduit à la couverture et au comblement de la perte de substance, mais nécessite de prendre en compte les aspects esthétiques et fonctionnels et limiter les séquelles du site donneur. Les progrès de la chirurgie réparatrice, au travers de la microchirurgie, ont initialement permis de repousser les limites de la chirurgie d’exérèse et d’améliorer les résultats de ces chirurgies ainsi que le pronostic global et fonctionnel des patients qui les subissent lors des situations carcinologiques, traumatiques et/ou infectieuses.
Cependant cette chirurgie reste technique et l’enjeu est majeur puisque la complication principale pouvant survenir dans les suites de la reconstruction par lambeau libre est la perte du lambeau par nécrose liée à une thrombose des microanastomoses vasculaires. La relative précarité immédiate et temporaire de la vascularisation du lambeau par des vaisseaux rebranchés à l’aide d’un microscope opératoire explique ce risque.

2. La microchirurgie
Les reconstructions par lambeau nécessitent des compétences et une expérience avancée non seulement en chirurgie de reconstruction, mais aussi en microchirurgie. La microchirurgie consiste à effectuer des anastomoses vasculaires et nerveuses sous microscope et à réaliser des sutures perméables sur des artères et des veines de petit et moyen calibres. Réaliser des anastomoses sur des vaisseaux de diamètre millimétrique sous un microscope opératoire n'offre que peu ou pas de retour haptique, une perspective dimensionnelle limitée et un besoin de dextérité fine. Ces éléments techniques, combinés à l'environnement souvent bruyant et distrayant de la salle d'opération, constituent un défi unique pour la microchirurgie.

3. Le chirurgien et le « stress »
Plusieurs études ont proposé d’évaluer la mesure du stress peropératoire du chirurgien dans différentes situations chirurgicales et/ou des situations de simulations dans différentes spécialités de pratique chirurgicale. Il semble en ressortir que la variabilité interindividuelle entre chaque chirurgien est importante et pas forcément liée à l’expérience pratique du chirurgien comme on pourrait le supposer. L’évaluation du stress du chirurgien utilise des outils de mesure variables, subjectifs et objectifs, certaines d’entre elle les cumulant, sans définition précise des mesures optimales et reproductibles. Il est constaté également une hétérogénéité de la population étudiée avec dans la moitié des cas des chirurgiens en formation (internes) sans mesure référente du stress d’un chirurgien aguerri a la procédure.
Les outils fréquemment utilisés sont des auto-questionnaires standardisés ou personnalisés aux besoins des études (échelles de Likert, NASA-TLX, SURG-TLX, STAI), la mesure de facteurs physiques (variabilité de la fréquence cardiaque, tension artérielle, activité oculaire, électroencéphalogramme, électromyogramme, fréquence respiratoire), ainsi que la mesure du stress biologique (dosage du cortisol salivaire).
La mesure du stress du chirurgien semble avoir été largement étudiée, cependant la microchirurgie reste un domaine peu expertisé avec à peine 3% des études recensées par la méta-analyse récente de Torkamani-Azar et al.
Dans le cadre d’une étude par simulation, il a été étudié si les distractions cognitives et les facteurs de stress externes pouvaient influencer les performances microchirurgicales et montré que sous l’effet du stress les microchirurgiens étaient plus efficaces. L’efficacité se traduisait par une réalisation plus rapide de l'anastomose microchirurgicale, cependant l'efficacité était toutefois au détriment de la précision. Aucune étude n’a jusqu’ici permis d’évaluer le niveau de stress physique du microchirurgien corrélé à des auto-questionnaires sur la difficulté attendue puis réellement vécu par le chirurgien ainsi qu’aux facteurs personnels (âge, niveau d’expérience) en pratique cancérologique.
Nous proposons de créer un outil de mesure reproductible en cumulant des outils simples à utiliser avec deux questionnaires subjectifs à une méthode de mesure physique de la variabilité de la fréquence cardiaque et à une méthode de mesure biologique de la variabilité du taux de cortisol salivaire.

3.1. AUTO-QUESTIONNAIRES
Ces questionnaires seront réalisés 10 minutes avant et immédiatement après la procédure microchirurgicale. Pour cette raison et afin de ne pas créer un stress supplémentaire, ils doivent être rapides à compléter et intuitif à remplir.

3.1.1. STATE TRAITE ANXIETY INVENTORY (STAI) simplifié 6 item
Il s’agit d’un questionnaire simple à remplir pour le chirurgien reflétant son état mental et son stress au moment de la procédure, évaluant sur une échelle de Likert de 1 à 4 les items suivants : tranquillité, tension, contrariété, relaxation, satisfaction et inquiétude.
3.1.2. AUTO-QUESTIONNAIRE CUSTOMISÉ POUR L’ÉTUDE
Il s’agit de créer un questionnaire adapté au besoin de l’étude, prenant en compte l’évaluation de la difficulté prévisible de la procédure microchirurgicale et indirectement le stress induit.
Il s’agira d’évaluer sur chaque item sur une échelle de Likert 1 à 10 :
- Compatibilité du calibre des vaisseaux à anastomoser
- Facteurs de risque d’échec liés au patient et à ses antécédents (tabagisme, antécédents cicatriciels liés à une précédente radiothérapie et/ou chirurgie sur le site des anastomoses
- Facteurs liés à l’environnement au sein même du bloc opératoire (niveau de concentration et attention de l’équipe ressenti).
- Evaluation du confort visuel
- Evaluation du confort physique
- Impression générale de facilité technique de la procédure

3.2. LA MESURE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE
La mesure de la fréquence cardiaque s'est révélée dans les études être une bonne méthode d'évaluation objective du stress induit sur le lieu de travail : elle a permis de repérer les facteurs d’induction d’un stress pendant la chirurgie, de déterminer les techniques opératoires qui induisent le plus de stress et d'indiquer les différences de niveaux de stress entre les chirurgiens qui pratiquent la chirurgie et ceux qui l'assistent.
La variabilité de la fréquence cardiaque est très facilement mesurable à l'aide d'appareils portables sur le terrain qui présente une marge minime d’erreur. Le rapport coût-bénéfice, la simplicité de la mesure et la nécessité d’être portée sous la casaque stérile oriente vers l’utilisation d’un capteur thoracique.

4. OBJECTIFS DE L’ETUDE
4.1. Objectif Principal
Etape 1 : Procédure Classique
L’objectif principal de cette étude est de décrire le stress du microchirurgien oncologique lors de la procédure microchirurgicale.

Etape 2A : Courbe d’apprentissage Orbeye
L’objectif principal est d’évaluer la courbe d’apprentissage de l’utilisation de Orbeye dans le cadre de procédure de microchirurgie pour deux opérateurs

Etape 2B : Utilisation de Orbeye en routine
L’objectif principal est de comparer le stress du chirurgien dans le cadre d’une procédure de microchirurgie en fonction de l’utilisation d’un microscopie standard (Données étape 1) et de l’utilisation de Orbeye.

4.2. Objectifs Secondaires
Les objectifs secondaires sont :
- Décrire l’évolution des différentes mesures subjectives et objectives du stress du chirurgien immédiatement avant et après la procédure microchirurgicale.
- Etudier l’association entre l’évolution des différentes mesures subjectives et objectives du stress du chirurgien et les différents paramètres de la procédure chirurgicale (durée de la procédure, échec de lambeau, reprise des anastomoses,)
- Evaluer la satisfaction du chirurgien lors de la procédure de microchirurgie.

Type de tumeur : Tout cancer
Critères d’inclusion :
- Microchirurgien
- Réalisation de procédure microchirurgicale de transfert de lambeau libre pour la prise en charge d’un cancer du sein, des voies aérodigestives ou d’un sarcome.
- Accord de participation à l’étude

Critères d’exclusion :
- Refus de participation