« Evaluation de l’intérêt d’un traitement antifongique probabiliste chez un patient admis en soins intensifs ou en réanimation pour une infection intra abdominale postopératoire »

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

Les infections intra abdominales (IIA) forment un ensemble de pathologies très hétérogènes. Elles sont fréquentes, et représentent la troisième cause de choc septique rencontré en réanimation. Elles sont également graves avec une mortalité entre 10% et 40% selon les études (1,2). Les IIA associées aux soins (post opératoire le plus souvent) représentent la majorité (65%) des infections intra abdominales en soins intensifs et en réanimation (2–4). La mortalité qui en découle, très variable selon les études et les critères diagnostiques utilisés est d’environ 11% (5) pour les études les plus récentes. Cette pathologie représente un enjeu diagnostic et thérapeutique important. La prise en charge de cette pathologie repose sur deux axes :
- Le contrôle de la source par une intervention chirurgicale ou par des stratégies invasives non chirurgicales (drainage percutané ou endoscopique).
- Le traitement médical : l’utilisation d’un traitement antibiotique et antifongique devant cibler les pathogènes en cause.

L’absence de l’un de ces deux axes aggrave la mortalité des patients de manière considérable (6–8). Le caractère associé aux soins de ces infections majore le risque d’infection par des germes résistants et par des germes fongiques (2,9,10). On retrouve peu de données sur l’efficacité et le choix de l’antibiothérapie dans ce contexte d’IIA associées aux soins. Le choix de ces traitements doit être réfléchi et doit prendre en compte à la fois les caractéristiques du patient, l’étiologie de la péritonite, la gravité clinique et l’écologie des services (11,12). Les germes retrouvés dépendent du site de perforation, notamment de la localisation sus ou sous mésocolique. Les germes anaérobies et bacilles gram négatifs sont présents dans 15 à 20 % des cas en cas de perforation gastro-duodénale contre 80% des cas en cas de perforation colique. Les bacille gram positifs sont quant à eux présents dans 30 à 40% des infections quel que soit la hauteur de la perforation (3,13). Il est parfois difficile d’affirmer le caractère pathogène des germes retrouvés dans les prélèvements per opératoires. En effet certains sont des saprophytes du tube digestif ou témoignent de contaminations (3,13). Les prélèvements per opératoires retrouvent des germes fongiques dans 15% à 30% des IIA post opératoires, avec des données très variables selon les études. Ces variations peuvent s’expliquer par les différentes techniques de cultures utilisées et par le fait que les germes fongiques ne sont parfois pas recherchés spécifiquement(14,15). On retrouve des germes fongiques jusqu’à 40% en cas de perforation gastroduodénale et jusqu’à 10% en cas de perforation colique (7,8). Selon les études, on retrouve dans 60% à 76% des cas du Candida albicans. Les IIA post opératoires avec prélèvements positifs à germe fongique sont associées dans 10 à 15% des cas à une candidémie (16,17). La présence d’une candidémie aggrave le pronostic des patients avec une mortalité de 60% (8).
Des variations parfois importantes sont observées entre les études sur les résultats microbiologiques. Plusieurs explications sont possibles :
- D’une part les critères d’inclusion des patients, notamment la définition retenue d’infection intra abdominal qui entraine une inclusion ou non des abcès intra abdominaux en plus des péritonites.
- D’autre part les variations concernant la considération de certains prélèvements, notamment fongiques. Dans certains centres et certaines études ils sont considérés comme pathogènes, dans d’autres comme une colonisation. La définition d’infection fongique invasive reste encore débattue (18).
Des études suggèrent un lien entre présence de levures dans les prélèvements per opératoire et augmentation de la mortalité chez des patients ayant des IIA communautaires et post opératoires (19,20). Cette association montre que les IIA sont plus sévères chez ces patients mais il est difficile de savoir si la présence de levures cause une IIA plus grave ou si elle est seulement un marqueur de gravité de l’IIA. L’intérêt de l’utilisation d’un antifongique dans ce contexte semble de ce fait loin d’être une évidence. Leur utilisation en probabiliste, avant toute identification fongique, est une pratique débattue. Aucune étude prospective récente n’a évalué l’efficacité et l’intérêt d’une utilisation probabiliste d’un traitement antifongique dans le contexte d’IIA communautaire et post opératoire. Il n’y pas non plus d’étude rétrospective ayant recherché un lien entre mortalité et traitement antifongique probabiliste dans le cadre d’IIA post opératoire (21). Une étude a étudié l’effet d’une dose unique, probabiliste de fluconazole sur des IIA communautaires et associées aux soins et n’a pas montré de différence significative sur la mortalité (15). Les recommandations formalisées d’experts, proposées par la SFAR en 2015 préconisent l’utilisation d’un traitement antifongique probabiliste dans les IIA graves communautaires et associées au soins en fonction de la présence des critères de Dupont (19,21). La présence de 3 des 4 facteurs indique leur utilisation. Les 4 facteurs sont : sexe féminin, instabilité hémodynamique, origine sus mésocolique de l’IIA et antibiothérapie depuis plus de 48 heures. L’étude de Dupont avait en effet montré que la présence de 3 des 4 facteurs prédit avec une probabilité de 71% la présence de levure dans les prélèvements per opératoires (22). Les recommandations préconisent également l’utilisation d’un traitement antifongique probabiliste dans les péritonites graves, communautaires et associée aux soins avec présence de levure à l’examen direct, indiquant un inoculum important. Elles proposent également de débuter un traitement probabiliste antifongique en cas d’IIA associées aux soins avec état de choc septique. L’objectif de cette étude et d’évaluer l’intérêt d’un traitement antifongique probabiliste chez un patient admis en soins intensifs ou réanimation dans le cadre d’une IIA post opératoire.

L'objectif principal est d'évaluer l’intérêt clinique d’un traitement antifongique probabiliste dans le cadre d’une infection intra abdominale (IIA) postopératoire chez un patient admis en soins intensifs ou en réanimation en termes de survie à J90.

Les objectifs secondaires sont :
- Evaluer l’impact d’un traitement antifongique probabiliste dans le cadre d’une IIA postopératoire sur la mortalité à 1 an.
- Evaluer l’efficacité du traitement également à court terme en utilisant un critère composite comprenant :
o Mortalité dans les 30 jours.
o Reprise chirurgicale ou réalisation d’un drainage pour récidive de l’IIA dans les 30 jours.
o Echec de l’antibiothérapie et du traitement antifongique probabiliste dans les 30 jours après le diagnostic de l’IIA post opératoire.
- Evaluer l’épidémiologie des IIA post opératoires, les facteurs de risque de leur survenue, les facteurs de risque de gravité clinique et de mortalité.
- Etudier le pronostic des IIA post opératoires selon les comorbidités des patients
- Déterminer l’impact sur la durée d’utilisation d’antifongiques et d’antibiotiques ainsi que sur leur épargne.
- Décrire l’épidémiologie bactérienne et fongique des IIA post opératoires dans les centres participant à l’étude.
- Décrire l’épidémiologie bactérienne et fongique en fonction du type de chirurgie initial et du type de complication

Les éléments de méthode et la population d’étude :
Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective multicentrique incluant 3 centres : la réanimation de l’IPC, la réanimation polyvalente de l’hôpital Nord et la réanimation du CH d’Aix-en-Provence.
Recherche de l’impact d’un traitement antifongique probabiliste sur le pronostic des patients admis en réanimation ou en soins continus pour IIA post opératoire sur la mortalité : recherche d’une diminution significative de la mortalité à J90 dans le groupe de patients ayant reçu un traitement antifongique probabiliste.

POPULATION ÉTUDIÉE :
Les patients ayant eu un traitement antifongique probabiliste dans le cadre d’une infection intra abdominale postopératoire admis en soins intensifs ou en réanimation.