Amélioration des séquences thérapeutiques des patients atteints d’un adénocarcinome pancréatique par l’émulation

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

L’adénocarcinome pancréatique (AP) est un cancer de très mauvais pronostic. Son incidence augmente régulièrement en France et dans le monde entier. Malgré l’amélioration des traitements ces dernières années, la survie globale de la majorité des patients reste inférieure à 12 mois. La recherche de facteurs prédictifs de réponse aux différents traitements disponibles pourrait permettre de mieux stratifier les séquences thérapeutiques en fonction des profils des patients. En effet, de nombreuses questions restent en suspens, par exemple la place de la radio-chimiothérapie en situation d’AP localisé, ou l’optimisation de l’ordre des chimiothérapies. Alors que les essais cliniques permettent de comparer l’efficacité et la tolérance de traitement à un temps donné, il est plus difficile de concevoir des essais pour évaluer des parcours thérapeutiques plus complexes.
Le bassin de population du CHU de Poitiers, avec un entrepôt de données de santé (EDS) depuis 2025, est couvert par le registre général des cancers de Poitou-Charentes (RGCPC). L’ambition est de bénéficier des données qualifiées en routine par ces deux structures.
Une cohorte rétrospective sera donc construite pour l’émulation d’essais cliniques à trois moments clefs (landmarks). Les objectifs s’intéressent spécifiquement à l’évaluation des prises en charge thérapeutiques des patients atteints d’un AP selon trois landmarks.
Au moment du diagnostic d’un AP résécable ou borderline (landmark #1) :
A. Comparer l’efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante par rapport à la chirurgie première des patients atteints d’un AP résécable.
B. Parmi les patients bénéficiant d’une chimiothérapie néoadjuvante, comparer l’efficacité des différents protocoles : Folfirinox versus Gemcitabine +/- Taxane.
Au moment de la chimiothérapie pour des patients atteints d’un AP localement avancé (landmark #2) :
C. Comparer l’efficacité des différents protocoles : Folfirinox versus Gemcitabine +/- Taxane.
Au moment de la première ligne de traitement pour des patients atteints d’un AP métastatique (landmark #3) :
D. Identifier l’impact sur la survie des facteurs cliniques, biologiques et moléculaires.
Pour chacun des objectifs, les caractéristiques du patient et de la tumeur modifiant les différences d’efficacité des thérapeutiques comparées seront explorées dans une perspective de prises de décisions stratifiées.
Eléments de méthode :
Objectifs A, B et C : pour chaque objectif, les mêmes analyses seront réalisées. La significativité statistique sera établie pour une p-valeur < 5%. Les caractéristiques de base seront décrites par groupe (moyennes/écarts-types pour les variables continues, effectifs/pourcentages pour les catégorielles), et comparé à l'aide de tests de Student ou du Chi2 (Ficher si effectif < 5). L’équilibre sera vérifié par les différences standardisées (> 10% = déséquilibre). L’effet moyen du traitement (ATE, average treatment effect) sera estimé par G-computation : des modèles à risque proportionnels prédiront les critères de jugement et, le cas échéant, la probabilité d'incidence cumulée des évènements en compétition. Les facteurs de risque seront sélectionnés à l'aide d'une régularisation élastique nette. De ces modèles, nous prédirons les critères de jugement si tous les patients avaient été à l'une ou l'autre des thérapies comparées. L'ATE sera la différence entre les moyennes des prédictions individuelles.
Pour l’objectif D, les courbes de survie globale et de survie libre de progression seront estimées à l’aide de l’estimateur de Kaplan-Meier. Un modèle de Cox avec sélection des prédicteurs par pénalisation LASSO sera utilisé, et la méthode de Bootstrap cross-validation corrigera le surajustement. L’estimation des courbes ROC dépendantes du temps intègrera la censure à droite via la méthode de Heagerty, et la calibration sera évaluée en comparant les probabilités prédites de Kaplan-Meier.
Population d'étude : Patients âgés de plus de 18 ans avec un diagnostic d’adénocarcinome pancréatique entre le 01/01/2013 et le 31/12/2025