Oligo-Panc

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

L’adénocarcinome du pancréas (AP) est un cancer grave dont l’incidence a triplé en 20 ans, avec près de 16 000 nouveaux cas par an en France en 2023 ( Siegel et al. 2023 ; Lapôtre-Ledoux et al 2023). Selon les projections épidémiologiques, il deviendra, en 2040 aux USA et en Europe, la deuxième cause de décès après le cancer boronchique (Rahib et al. 2021).

Son pronostic est sombre avec 11400 décès en 2018 en France et une survie nette <10% à 5 ans (Drouillard et al. 2018). Alors qu’aux États-Unis, la survie a légèrement augmenté, passant de moins de 5 % à 12 % en 2023 tous stades confondus, elle atteint désormais 40 % pour les AP localisées grâce à la sélection des patients pour les différents traitements, les améliorations des techniques chirurgicales et des traitements systémiques. Aujourd’hui, les meilleures chances de survie globale (SG) sont obtenues lorsqu’une résection chirurgicale et qu’une à une chimiothérapie adjuvante par mFOLFIRINOX est possible et est possible (Conroy et al. 2018), ce qui n’est possible que chez un nombre limité de patients (< 15%)

Dans les formes métastatiques, un traitement localisé des métastases et du primitif n’est pas recommandé dans les référentiels nationaux et internationaux (Conroy et al. 2023).

Cependant, l’atteinte métastatique est parfois limitée à un seul organe et/ou comporte un nombre limité de lésions qui peuvent être accessibles à une destruction locale par chirurgie, radiologie interventionnelle ou radiothérapie.
Depuis les années 2010, plusieurs études se sont intéressées à la question du bénéfice potentiel à réaliser un traitement local des métastases dans cette situation (Kandel et al. 2018; Tachezy et al. 2016; Mitsuka et al. 2020; Schwarz et al. 2020; Breton et al. 2021; Kruger et al. 2022; Yun et al. 2024). Toutes ces études sont rétrospectives et comportaient un faible effectif de patients :

Une étude européenne rétrospective a suggéré chez 69 patients opérés de façon synchrone au niveau hépatique et pancréatique, un bénéfice en survie globale SG avec une médiane de 14 mois contre 8 dans le groupe contrôle (p< 0.001) (Tachezy et al. 2016).

Une étude monocentrique rétrospective japonaise a rapporté un bénéfice en SG à 55 mois chez 17 patients initialement opéré d’un cancer du pancréas et ayant eu une résection hépatique pour une récive contre 17.5 mois chez ceux qui non pas eu de résection hépatique (p 0.016). (Mitsuka et al. 2020).

Une étude rétrospective internationale a également retrouvé un bénéficie chez 25 patients opéré pour des métastases métachrones hépatique traitées par hépatectomie avec une survie globale à 36.8 mois contre 9.2 mois chez des patients traités par chimiothérapie seule(Schwarz et al. 2020)

Une étude rétrospective et multicentrique française a montré une SG prometteuse (36 mois) après prise en charge localisée de métastases chez des patients très sélectionnés. Pourtant, la population traitée l’avait été depuis janvier 2000, et ainsi beaucoup de patients n’avaient pas reçu de FOLFIRINOX. (Breton et al. 2021).

Une étude rétrospective multicentrique allemande récente a rapporté, chez 115 patients avec métastases pulmonaires, une SG médiane de 33 mois chez les ceux pour lesquels les lésions ont pu être réséquées contre 19 mois (p=0.029) dans le cas contraire. (Kruger et al. 2022)

Une méta-analyse de De Simoni et al. (De Simoni et al. 2020) a montré un bénéfice en SG chez les patients avec AP oligométastatique ayant un traitement multimodal vs un traitement par chimiothérapie seule (23-56 vs. 11-16,4 mois, P = 0,007).

L’interprétation de ces études se heurte à la définition du concept de maladie oligométastatique dans l’AP. Récemment, Leonhardt et al. (Leonhardt et al. 2023) ont publié une revue systématisée montrant l’absence à ce jour de consensus sur cette définition, qui est pourtant une condition préalable à la prise en charge uniformisée de ces patients dans le cadre d’une future étude prospective. D’autre part, différentes approches thérapeutiques étant possibles pour traiter les lésions (chirurgie, radiofréquence ou irradiation), le choix de leur utilisation est probablement lié à des critères centres-dépendants.

En s’appuyant sur les données de la littérature et malgré les limites sus-citées, l’intérêt d’un traitement local des métastases chez des patients avec AP oligométastatique se discute de plus en plus souvent en RCP grâce à l’amélioration du contrôle tumoral des patients ayant une maladie limitée, obtenu en grande partie grâce à l’avènement des polychimiothérapies plus efficaces (Strobel et al. 2019, Springfeld et al. 2023).

Un tel traitement « localisé » en situation métastatique s’envisage principalement chez des patients ayant un petit nombre de métastases, localisées au maximum dans un ou deux organes, de préférence métachrones et avec un intervalle long entre l’exérèse de la lésion primitive et leur apparition, un contrôle prolongé avec la chimiothérapie, et une possibilité de traitement R0 en utilisant une ou plusieurs modalités thérapeutiques associées).

Cependant, de nombreuses questions subsistent pour les équipes pluridisciplinaires :

- Quels patients peuvent le plus en bénéficier ?
- Si la destruction est « techniquement possible », y’a-t-il nombre de métastases à ne pas dépasser ?
- Toutes les métastases (hépatique, pulmonaire, péritonéales, ganglionnaires) peuvent-elles être traitées localement ? Avec quels traitements (chirurgical ou autres traitements locaux) et quelle morbidité, et quels résultats en termes de survies sans progression et globale ?
- Quels sont les profils moléculaires et le micro-environnement particulier de ces tumeurs pancréatiques oligo-métastatiques selon le site métastatique ?

Ces questions ne pourront être résolues que par des études prospectives qui doivent être basées sur de larges études rétrospectives assez récentes qui ont fait appel aux progrès récents des différents traitements.