DISCUSS-CT : Rendement diagnostique et impact sur la durée de prise en charge des scanners cérébraux chez les patients âgés confus aux urgences

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

Le syndrome confusionnel est défini par l’installation aiguë ou subaiguë d’un syndrome déficitaire (une désorientation temporo-spatiale, des troubles de la mémoire et de la concentration, un comportement anormal, une atteinte de l’efficience intellectuelle, une fluctuation des troubles avec une recrudescence vespérale) pouvant s’associer à un syndrome productif (hallucinations visuelles ou auditives, des éléments délirants) (Collège de Neurologie française). Il s’agit d’un problème fréquent, grave, et coûteux chez les patients hospitalisés et aux urgences.. . . Sa prévalence est située entre 10 et 31% des cas aux urgences et concerne jusqu’à un patient âgé sur deux au cours d’une hospitalisation. La morbi-mortalité potentielle du syndrome confusionnel tient en partie de la difficulté d’identifier et de traiter dans un délai rapide des facteurs déclenchants et aggravants souvent intriqués chez la personne âgée. Le plus souvent il s’agit d’effets médicamenteux, de troubles métaboliques, d’infections, des conséquences d’une immobilisation prolongée ou d’une contention physique. L’absence de prise en charge rapide de ces causes majore le risque de troubles cognitifs à moyens et longs termes... . Du fait du vieillissement de la population, il s’agit d’un problème de plus en plus coûteux. En 2012, l’étude de la World Health Organization Regional Office for Europe menée dans 18 pays européens combinés estimait son coût à 182 milliards de dollars par an. La prise en charge du syndrome confusionnel chez les personnes âgées est aujourd’hui un problème de santé publique majeur. Elle est un indicateur ciblé de la sécurité et de la qualité des soins pour les personnes âgées.. . . Toutefois, dans la majorité des situations, une anamnèse appropriée, une analyse des traitements pris par le patient, un examen physique rigoureux, et un examen de biologie sanguine suffisent à identifier et traiter rapidement la(les) cause(s) responsable(s) du syndrome confusionnel. Dans la pratique aux urgences, le scanner cérébral sans injection de produit de contraste est pourtant fréquemment prescrit pour une personne âgée présentant une altération récente de ses fonctions cognitives. Une explication est que les signes cliniques évocateurs de lésion intracrânienne peuvent être plus difficiles à déceler chez des patients âgés et fragiles, ayant un nombre d’antécédents importants, au même titre que ceux d’un sepsis par exemple. D’autre part, une altération de la fonction cognitive sans notion d’antériorité connue pour le patient, amène probablement les médecins urgentistes à soupçonner trop fréquemment une cause neurologique centrale. Par argument de fréquence, la cause est pourtant le plus souvent d’origine extracérébrale.. .. l’hôpital Paris Saint-Joseph, le nombre de consultations aux urgences a augmenté de 4% entre 2018 et 2019. Le Service des Urgences est le deuxième service d’urgences d’Ile de France en terme de fréquentation d’une patientèle gériatrique (20% des patients pris en charge). Ces observations incitent un service d’urgences urbain comme le nôtre à évaluer la pertinence et la qualité de nos pratiques en médecine d’urgence gériatrique... . Dans la littérature, plusieurs études américaines, surtout monocentriques et rétrospectives, se sont intéressées à l’utilité diagnostique du scanner cérébral chez la personne âgée et présentant un syndrome confusionnel lors de son observation aux urgences. La découverte d’une anomalie scannographique expliquant la symptomatologie survenait dans 10 à 39% des cas selon les séries. Les cohortes de patients différaient en termes d’âge et de présentation clinique. Certaines étaient majoritairement composées de patients ayant un signe neurologique focal associé à la confusion, d’autres exclusivement de patients ayant eu un traumatisme crânien. Nous n’avons pas trouvé d’étude ayant évalué spécifiquement l’apport diagnostique d’un scanner cérébral en urgence chez le patient âgé ≥ 75 ans ayant une confusion isolée, c’est-à-dire en l’absence de signe localisateur neurologique et en l’absence d’un traumatisme crânien sous antiagrégant plaquettaire (AAP) et/ou sous anticoagulant, pour lesquels l’indication de l’imagerie cérébrale n’est pas discutable. Une étude avait évalué le rendement diagnostique des scanners cérébraux aux urgences chez des patients majeurs présentant un épisode délirant aigu. Cependant, il s’agissait davantage à l’exploration d’un premier épisode psychiatrique chez des patients plutôt jeunes. Cette problématique apparaît intéressante chez le sujet âgé confus car la réalisation d’un scanner est chronophage, coûteuse, et irradiante. Elle impacte la durée du séjour aux urgences, dont l’allongement est lui-même pourvoyeur de survenue d’un épisode confusionnel, avec son lot de complications : chute, agitation, désorientation, contention mécanique, utilisation inappropriée de benzodiazépines et neuroleptiques, par exemple... . Compte tenu du vieillissement de la population, de la morbidité des épisodes confusionnels chez la personne âgée en l’absence de traitement adapté rapide, et de la saturation fréquente des services d’urgences, il est utile de connaître le rendement diagnostique réel du scanner cérébral fait pour un syndrome confusionnel isolé observé chez les personnes âgées aux urgences. En parallèle en France, des études ciblées soulignent une croissance non régulée de la prescription de certains actes d’imagerie médicale. Parmi les raisons possibles on peut évoquer la pratique d’une médecine défensive par extension du principe de précaution, les attentes fortes des patients, de leurs proches, ou des médecins traitants, qui peuvent exercer une pression à la prescription. Enfin, agissant aussi sous la pression de la gestion du temps, où le temps clinique passé auprès de chaque patient tend à se réduire, il est paradoxal que la prescription d’examens d’imagerie cérébrale augmente aux urgences au cours de ces dernières années. Déterminer l’impact organisationnel sur la durée des prises en charge nous permettrait de répondre à un objectif de qualité des soins.