Diagnostic et traitement précoce du paludisme aux urgences, des recommandations à la pratique clinique.

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

Cette étude a pour but la mise en évidence d’éventuelles difficultés de l’équipe médicale des urgences du CHU de Montpellier dans la prise en charge du paludisme. Si tel est le cas, il sera intéressant de préciser ces dernières à l’aide de questionnaires, pour proposer des pistes d’amélioration, par exemple sous la forme de présentations orales récurrentes et de documents récapitulatifs imprimés distribués à l’équipe médicale, en plus du protocole de service existant déjà depuis plusieurs années.
Il sera également intéressant d’évaluer la qualité du développement professionnel continu sur ce sujet.
Critères d’évaluation :

- Critère de jugement principal :
Nous avons sélectionné 5 recommandations tirées des recommandations de la SPILF de 2017, comme les plus pertinentes dans la pratique de la médecine d’urgence confrontée à une infection palustre. Il s’agit de recommandations adaptées à la pratique dans un service d’urgence, c’est à dire :
● réalisables dans un délai immédiat, ou à court terme dans les heures suivant l’arrivée du patient dans le service des urgences
● réalisées à visée diagnostic clinique et biologique ou dans un but thérapeutique
● ne relevant pas du suivi de la maladie (tous les examens réalisés dans les jours ou semaines suivant le diagnostic) en externe ou dans un service d’hospitalisation
● ne relevant pas de méthodes de prévention primaire ou secondaire de la maladie

Les cinq actions sélectionnées sont les suivantes :
● Respect d’un délai maximum de 4 heures entre le prélèvement et le rendu du résultat par le laboratoire au clinicien (i.e. urgentiste).

● Le paludisme non compliqué à P. falciparum de l’adulte doit être traité en première intention par une combinaison à base de dérivés de l’artémisinine (ACT). L’atovaquone - proguanil est une alternative en cas d’indisponibilité, d’intolérance, de contre-indication, d’interaction avec un traitement concomitant ou en cas d’échec d’un traitement par ACT.
Le traitement du paludisme non compliqué à P. non falciparum (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) repose sur la chloroquine ou un ACT. Ce dernier sera préféré en cas d’infection mixte ou de paludisme à P. vivax survenant au retour d’une zone de résistance à la chloroquine.

● Le paludisme grave à Plasmodium falciparum (ou à l’une des quatre autres espèces plasmodiales) est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le traitement doit être initié immédiatement (au plus tard dans les 2 heures). Il repose désormais sur l’artésunate intraveineux.

● Tout paludisme à P. falciparum, mais aussi plus rarement à l’une des 4 autres espèces plasmodiales, comportant au moins un des critères de gravité (notamment ceux gradés ++ et +++ au plan pronostique) doit être rapidement évalué avec le réanimateur.
(tableau des critères de gravité en pièce-jointe)

● Respect des indications systématiques d’hospitalisation, à savoir :
o des sujets fragiles (âge physiologique avancé, comorbidités, grossesse, splénectomie, jeunes enfants)
o des sujets présentant certains critères biologiques : plaquettes < 50 000/mm3, hémoglobine < 10 g/dL, créatinine > 150 µmol/L, parasitémie > 2%
o des sujets présentant des signes de gravité clinique et/ou biologique
o des sujets présentant des signes digestifs (vomissements, diarrhée abondante) compromettant la prise d’un traitement per os
o échec d’un premier traitement

Observation de la présence ou absence de l’application de chacune des 5 recommandations cibles, lors de la prise en charge d’un patient diagnostiqué d’infection à Paludisme aux urgences adultes du CHU de Montpellier.

- Critère de jugement secondaire :
● expérience du praticien (recueil de son nombre d’années de pratique)
● praticien ayant une formation supplémentaire dans le domaine de l’infectiologie, ou une expérience en zone d’endémie
● patient pris en charge la nuit ou le week-end (expliquant que le laboratoire soit peut-être moins réactif, et non-présence de la pharmacienne aux urgences sur ces périodes)
● paludisme grave
Ces deux premiers points seront recueillis sous la forme d’un questionnaire envoyé directement aux praticiens ayant pris en charge un patient atteint de paludisme aux urgences, via leur adresse mail du CHU.

Observation de la présence ou absence des trois éléments pouvant expliquer un écart aux recommandations.

Nombre de sujets nécessaires :
Dans cette étude à visée descriptive, le nombre de sujets analysés influencera la précision (demie largeur de l’intervalle de confiance à 95%) de nos résultats.
Pour avoir une précision autour d’une prévalence de respect des recommandations de 50% de +/-10% au maximum, il nous faudra inclure 104 patients.
Un ordre de grandeur de cent patients serait donc nécessaire.
Méthode statistique :
Etude observationnelle, monocentrique sur le CHU de Montpellier, inclusion rétrospective de patients admis entre juillet 2017 et janvier 2024.
Un descriptif de la population sera dans un premier temps réalisé : les variables qualitatives seront décrites via leurs fréquences et pourcentages, et les variables quantitatives via leurs moyennes et écart-type ou médianes et quartiles.
Pour répondre à l’objectif principal, nous calculerons des prévalences de respect des recommandations sous la forme de fréquences, pourcentages et intervalles de confiance à 95%.
Pour répondre à l’objectif secondaire, nous utiliserons un modèle de régression logistique multivarié dans lequel la variable à expliquer sera le respect des recommandations sous forme binaire et les variables explicatives l’expérience du praticien, la formation à la médecine infectieuse, les heures creuses, la gravité du patient.