Adéquation de la prescription d’imagerie pour les traumatismes cervicaux aux urgences: étude de cohorte rétrospective
Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique
Objectifs poursuivis
Domaines médicaux investigués
Bénéfices attendus
Le traumatisme du rachis cervical est un motif fréquent de consultation en médecine d’urgence. Il concerne environ 10000 patients admis aux urgences chaque année en France. Il existe deux types de traumatismes du rachis cervical : les traumatismes pénétrants et les traumatismes non pénétrants. Les traumatismes non pénétrants sont les plus fréquents et peuvent être classés selon le mécanisme incriminé. Le « coup du lapin » ou « whiplash » lors d’un choc arrière dans un véhicule est le plus fréquent en médecine d’urgence. Ce traumatisme indirect par accélération-décélération associe une hyperflexion suivie d’une hyperextension du rachis cervical. Les lésions associées à ce type de traumatisme prédominent sur le segment mobile rachidien et sont le plus souvent bénignes : seuls. 3% des patients conscients consultants aux urgences présentent effectivement des lésions cervicales à type de fracture, de luxations ou d’entorse instable. En médecine d’urgence, le paradigme est donc d’identifier les patients à risque de complications, en minimisant la réalisation d’imageries inutiles et irradiantes. Si le traumatisme du rachis cervical est un motif fréquent de consultation aux urgences, l’incidence des lésions anatomiques est ainsi globalement faible et les radiographies prescrites n’objectivent le plus souvent aucune anomalie. Pour que le dépistage des lésions cervicales soit sûr et efficace, les règles de dépistage doivent avoir une sensibilité élevée, un faible rapport de vraisemblance négatif et un faible taux de faux positifs. Elle doit garantir aux urgentistes qu’une lésion importante de la colonne cervicale est peu probable et réduire le nombre de demandes d'imageries inutiles, et par conséquent, le coût lié à ces examens, l’exposition des patients aux radiations ionisantes et la durée de passage dans les services d’urgences. Deux règles de prédiction clinique ont été largement évaluées dans la littérature afin de guider la réalisation d’imagerie pour les traumatismes cervicaux non pénétrants : la règle NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) et la règle canadienne Canadian C-Spine 5. La règle NEXUS4 s’applique à tout patient cliniquement stable (Glasgow Coma Scale à 15, pression artérielle systolique ≥ 90 mmHg et fréquence respiratoire entre 10 et 24/min) se présentant aux urgences pour un traumatisme non pénétrant. Elle ne s’applique pas aux patients ayant eu un traumatisme pénétrant et/ou étant instables. Les critères constituant la règle clinique NEXUS sont:. - Absence de sensibilité à la palpation de la ligne médiane cervicale postérieure. . - Etat de vigilance normal (Glasgow Coma Scale à 15). . - Absence de déficit neurologique focal. . - Absence de signe d’intoxication ;. . - Absence de douleur distrayante (autre douleur susceptible de masquer une douleur cervicale, par exemple : fracture d’un os long).. Si ces 5 critères sont présents, le risque de lésion du rachis cervical est faible et aucun examen d’imagerie n’est préconisé.. . La règle Canadian C-Spine 5 s’applique aux patients âgés de 16 ans ou plus ; conscients avec un Glasgow Coma Scale à 15 ; stables (pression artérielle systolique ≥ 90 mmHg et une fréquence respiratoire entre 10 et 24 /min) ; ayant eu un traumatisme de la tête ou du cou dans les 48 dernières heures. Elle ne s’applique pas aux patients âgés de moins de 16 ans ; en cas de grossesse ; ayant eu un traumatisme pénétrant ; revenant consulter aux urgences pour le même motif ; ayant un Glasgow Coma Scale < 15, des perturbations des signes vitaux, une parésie / paralysie aiguë ou une pathologie cervicale préexistante. Dès lors que les règles de prédiction clinique ne permettent pas d’écarter l’hypothèse d’une lésion du rachis, l’exploration des traumatismes cervicaux passe traditionnellement par la réalisation de clichés radiographiques. Ils doivent comprendre les incidences suivantes : face, profil et face bouche ouverte centrée sur la charnière cervico-occipitale (« odontoïde bouche ouverte »). Néanmoins, la sensibilité de ces radiographies conventionnelles pour la détection des lésions du rachis cervical est médiocre, de l’ordre de 50 %. Cette faible sensibilité concerne plus particulièrement les lésions de la charnière cervico-occipitale et les lésions multiples. Elle prédomine également chez les patients ayant une altération de la vigilance, patients chez qui l’obtention de clichés radiographiques de qualité est difficile (en décubitus). Ainsi, l’utilisation des clichés radiographiques standards est habituellement limitée aux patients conscients, ambulatoires et à faible risque de lésion du rachis. À l’inverse, le scanner cervical est l’examen de référence pour la détection des lésions osseuses rachidiennes avec une sensibilité proche de 100 %. Sa sensibilité est supérieure à celle des clichés radiographiques chez les patients à risque élevé comme chez les patients à faible risque de lésion rachidienne. Les difficultés d’accessibilité et l’exposition aux radiations ionisantes, plus faibles avec la radiographie standard, influencent généralement le choix de l’imagerie aux urgences. En termes de coût, la réalisation d’un scanner est plus rentable que la radiographie chez les patients à haut risque, notamment lorsqu’un scanner cérébral est indiqué par ailleurs. Chez les patients à faible risque, en revanche, la réalisation systématique d’un scanner cervical génère un coût important que les lésions neurologiques évitées ne suffisent pas à compenser. En Décembre 2020, l’HAS publiait une fiche relative à la pertinence de l’imagerie cervicale dans le contexte des traumatismes cervicaux non pénétrants. Cette fiche propose notamment un tableau pratique selon le contexte clinique précis du patient ainsi que la meilleure imagerie de première intention. Ces recommandations de bonnes pratiques s’inscrivaient dans une démarche d’amélioration de la pertinence des soins. Elles s’adressaient aux prescripteurs cliniciens et aux radiologues en rappelant le “principe de justification” qui impose d’évaluer précisément la balance “bénéfice/risque” avant toute prescription d’un examen d’imagerie. La réalisation d’une imagerie du rachis cervical pour les patients admis aux urgences pour un traumatisme non pénétrant du rachis cervical y était préconisée dans l’une des situations suivantes :. . - patient âgé de 65 ans et plus ;. . - patient instable ou présentant des troubles de la conscience ou des signes neurologiques ;. . - imagerie préconisée par l’une des deux règles suivantes : NEXUS ou Canadian C-Spine ;. . - antécédent de rachis ankylosé (spondyloarthrite ankylosante, hyperostose, etc.), y compris en cas de traumatisme « mineur » ;. . - si une dissection artérielle cervicale est suspectée.. Notre hypothèse est que les recommandations HAS de bonnes pratiques d’imagerie cervicale relative aux traumatismes cervicaux non pénétrants sont difficiles à appliquer en routine aux urgences pour plusieurs raisons : la fréquence des consultations pour un traumatisme cervical, la disponibilité limitée du scanner en urgence, et la crainte d’irradiation et de surcoûts inutiles en situation d’urgence. Nous souhaitons déterminer le taux réel d’application des règles cliniques recommandées par l’HAS au service des Urgences du GHPSJ et les facteurs prédisant leur absence d’application par l’équipe d’urgentistes du GHPSJ.. . L’objectif principal est d’évaluer la proportion de patients ayant un traumatisme cervical non pénétrant aux urgences pour lesquels il. une absence de conformité de la prescription d’imagerie du rachis cervical aux dernières recommandations de l’HAS. Les objectifs secondaires sont de : mesurer le niveau de connaissance des médecins urgentistes sur les recommandations de la HAS concernant la prescription d’imagerie pour la prise en charge des traumatismes cervicaux, décrire les difficultés des médecins urgentistes pour la prise en charge des traumatismes cervicaux et comparer les caractéristiques des patients pour qui la réalisation d’une imagerie cervicale aux urgences n’est pas conforme aux recommandations de la HAS à celles des patients ayant une prescription conforme.
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